Анатомия
Рис. 1. Макропрепарат печени (вид со стороны диафрагмальной поверхности): 1 — правая треугольная связка, 2 — диафрагма, 3 — венечная связка печени, 4 — левая треугольная связка, 5 — фиброзный отросток печени, 6 — левая доля печени, 7 — серповидная связка, 8 — круглая связка печени, 9 — вырезка круглой связки, 10 — нижний край печени, 11 — дно желчного пузыря, 12 — правая доля печени.
П. располагается в надчревье, занимая правое подреберье, собственно надчревную область и заходя левой долей в левое подреберье. П. имеет неправильную куполообразную форму (рис. 1), красновато-коричневый цвет, мягкую, слегка упругую консистенцию, ее вес (масса) ок. 1500 г. Различают верхнюю поверхность П., соприкасающуюся с диафрагмой, и нижнюю, висцеральную, соприкасающуюся с органами брюшной полости. Передний (нижний) край П. острый, задний — закругленный. Сверху можно видеть деление П. на правую и левую доли, границей между которыми служит серповидная связка П.— переход брюшины с верхней поверхности П. на диафрагму. Два продольных углубления и поперечная борозда на висцеральной поверхности П. делят ее на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади обусловлено бороздой нижней полой вены. В левом продольном углублении сзади находится фиброзный тяж (венозная связка) — облитерированный венозный проток, спереди — круглая связка П., представляющая собой заросшую пупочную вену. Верхняя граница П., совпадающая с уровнем диафрагмы, идет дугообразно из правого десятого межреберья, от точки его пересечения со средней подмышечной линией, до левого пятого межреберья, до точки его пересечения с левой среднеключичной линией.
В этих точках сходятся верхняя и нижняя границы П. Нижняя граница П. справа совпадает с нижним краем реберной дуги. От места соединения IX и VIII ребер нижняя граница проходит косо влево к месту соединения хрящей левых VIII и VII ребер, пересекая срединную плоскость тела примерно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины.
Висцеральной поверхностью П. соприкасается с некоторыми прилегающими к ней органами. К левой доле П. примыкают кардиальная часть желудка и брюшная часть пищевода.
На поверхности правой доли оставляют вдавления ободочная кишка, правые почка и надпочечник. П. почти со всех сторон покрыта брюшиной. Исключение составляет ее задневерхняя поверхность, сращенная с нижней поверхностью диафрагмы. Брюшина переходит с П. на желудок и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде малого сальника, который включает печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную связки. В число брюшинных связок П. включаются также печеночно-почечная и венечная связки.
В фиксации П. важную роль играет сращение ее с диафрагмой и нижней полой веной. Кроме того, удержанию П. в определенном положении способствует давление брюшного пресса и наличие связок.
П. окружена тонкой фиброзной оболочкой, состоящей из сети коллагеновых тяжей с примесью эластических волокон и отделяющей паренхиму П. от серозной оболочки. В области ворот П. фиброзная оболочка становится толще и вместе с воротной веной и собственной печеночной артерией под названием околососуди-стой фиброзной капсулы (портального тракта) входит в ворота П. Фиброзную оболочку, портальный тракт и внутрипеченочную соединительную ткань называют стромой П., которая у взрослых занимает ок. 4,3% объема органа (у детей до 6%).
Через П. во внутриутробном периоде проходит обогащенная кислородом и питательными веществами плацентарная кровь. Доставляется она по пупочной вене, которая у ворот П. вступает в воротную вену. В этом месте от нее отходит венозный проток, направляющийся в нижнюю полую вену. После рождения венозный проток превращается в венозную связку, а остаток облитерированной пупочной вены сохраняется в виде круглой связки П. С 2—3 мес. Г1. выступает из-под реберной дуги; она или вытянута в длину, или имеет выпуклую форму с неровными краями. Ребенок рождается с относительно большой П. Она весит в среднем 135 г, что составляет 4,5—5,5% от веса тела. В первые месяцы жизни относительные размеры П. уменьшаются, ее нижняя часть выступает за пределы правой реберной дуги на 1 — 2 см. К 2 годам вес П. увеличивается вдвое, к 3 годам — втрое. Сравнительно большая левая доля П. простирается в левую подреберную область и покрывает селезенку. К 7 годам границы П. соответствуют таковым у взрослого человека.К периоду полового созревания вес П. достигает в среднем 1350 г и составляет 3% от веса тела.
Рис. 1. Схематическое изображение дольки печени: 1 — сеть желчных канальцев, 2 — междольковые артерии, 3 — дольки печени, 4 — центральные вены, 5 — печеночная триада (междольковая артерия, междольковая вена, желчный междольковый проток).
Рис. 2. Схематическое изображение сегментов печени (вид с диафрагмальной поверхности): I — передний сегмент, II — задний сегмент, III — медиальный сегмент, IV — боковой сегмент; 1 —общий желчный проток, 2 — воротная вена, 3 — собственная печеночная артерия.
Паренхима П. состоит из долек (цветн. рис. 1), клетки которых вырабатывают желчь (см.), собирающуюся в междольковые проточки. Следуя рядом с междольковы-ми кровеносными сосудами и соединяясь друг с другом, они образуют сегментарные и долевые протоки, а затем общий печеночный проток, который выходит из ворот печени (см. Желчные протоки). Внутрипеченочные желчные пути обособлены по долям. Правый печеночный проток принимает желчь из передней и задней ветвей, соответствующих одноименным сегментам правой доли. Левый печеночный проток,образующийся из слияния медиальной и латеральной ветвей, относится к двум сегментам левой доли. В соответствии с расположением желчных путей каждый из сегментов может быть разделен на верхнюю и нижнюю области. Через границы между сегментами, как правило, не переходят желчные пути и кровеносные сосуды. В хвостатой доле П. имеются отдельные правый и левый протоки.
Рис. 2. Схема сегментарного строения печени по Куино (С. Couinaud): а — диафрагмальная поверхность печени, б — висцеральная поверхность печени; римскими цифрами обозначены номера сегментов.
Сегментом П. считают пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так наз. печеночной триаде (ветвь 2-го порядка воротной вены, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока). Передний сегмент правой доли проецируется на переднюю и верхнюю части диафрагмальной поверхности П., а задний сегмент занимает заднюю часть диафрагмальной поверхности и всю висцеральную поверхность правой доли П. Медиальный и латеральный сегменты разделяются левым продольным углублением. Квадратная и хвостатая доли П. составляют медиальный сегмент, а собственно левая доля совпадает с латеральным сегментом, (цветн. рис. 2). Число и номенклатура сегментов не полностью разработаны. Так, по схеме Куино (рис. 2) в П. выделяют 8 сегментов, в работах других исследователей — до 26.
Кровоснабжение. П. получает кровь из воротной вены и собственной печеночной артерии, входящих в ворота П. между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Оба сосуда разветвляются в П. до общей капиллярной сети. Собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви, соответствующие долевым артериям. От них начинаются артерии сегментов: переднего и заднего — от правой долевой артерии, медиального и латерального — от левой. Они сопровождают соответствующие желчные протоки и дихотомически разделяются на ветви, из которых одна направляется в верхнюю область сегмента, другая в нижнюю. Кровоснабжение хвостатой доли обеспечивают правая и левая ветви собственной печеночной артерии. Постепенно истончаясь, артериальные ветви становятся междольковыми артериями, располагаются между дольками печени и доставляют им кровь. Капилляры, образующиеся в результате ветвления артериол, внедряются между балками долек печени и соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Прямые сообщения между артериолами и венулами на периферии долек можно рассматривать как артериоловену-лярные анастомозы.
Воротная вена (см.) образует воротный синус, из которого берут начало правая и левая ветви и поперечная часть ствола хвостатой доли, распадающиеся на 6—10 ветвей. Существует 5—7 порядков ветвления воротной вены перед тем, как самые тонкие междольковые ветви превратятся в вокругдольковые (сеп-тальные) вены (они же прекапиллярных, или терминальные, венулы). Сеп-тальные вены, направляющиеся радиально, переходят в синусоидные капилляры, общие для артериальной и воротной системы. Капилляры открываются в центральную вену, получившую свое название от местоположения в центре дольки. Центральными венами начинается дренажная система печеночных вен. Вставочные и поддольковые собирательные вены формируют в конечном счете 3—4 главные печеночные вены. Короткие по протяжению стволы правой, средней и левой печеночных вен открываются в нижнюю полую вену непосредственно из паренхимы П. на задней ее поверхности. При их впадении в стенке вен располагаются мышечные жомы (сфинктеры).
Лимфоотток из П. совершается по поверхностным и глубоким лимф, сосудам. Поверхностные лимф, сосуды следуют в толще капсулы П., образуя лимф, сеть с ячейками полигональной, вытянутой или неправильно-округлой формы. Многие петли ограничены лимф, сосудами, имеющими слепые выросты и расширения. Капиллярная сеть дает начало собирающим лимф, сосудам, к-рые при слиянии переходят в отводящие сосуды. Поверхностные лимф, сосуды анастомозируют с глубокими, начинающимися от вокруг-дольковых капиллярных сетей. Внутри долек лимф, капилляров нет. Междольковые лимф, коллекторы присоединяются к лимф, сплетениям, сопровождающим внутрипеченочные кровеносные сосуды и выводные желчные протоки. Здесь оформляются глубокие отводящие лимф, сосуды, направляющиеся к воротам П. или на ее заднюю поверхность к лимф, узлам задней брюшной стенки.
Иннервация осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В нервных пучках, вступающих в П. по ходу воротной вены и собственной печеночной артерии, преобладают миелиновые волокна. Различают переднее печеночное сплетение, окружающее собственную печеночную артерию, и заднее, располагающееся рядом с воротной веной и общим желчным протоком. Эти сплетения формируются из ветвей чревного сплетения и хорд блуждающих нервов. В обоих сплетениях имеются многочисленные нервные узлы. Доказано участие в иннервации П. диафрагмальных нервов. Стенки кровеносных сосудов П. богаты адренергическими нервными волокнами. В стенках желчных протоков встречаются холинергические волокна, которых мало в стенке воротной вены. Окончания нервных волокон с плотными синаптическими везикулами обнаруживаются в среднем слое стенки сосудов вплоть до их внутренней оболочки. В области сфинктеров печеночных вен выделяются густые скопления нервных волокон. Стенка воротной вены содержит разнообразные чувствительные нервные окончания, совокупность которых позволяет выделить портальную рефлексогенную зону. Существование эфферентной иннервации печеночных клеток не доказано.
Рентгеноанатомия. На рентгенограмме П. дает интенсивную однородную тень. Контур диафрагмальной поверхности П. сливается с тенью правой половины диафрагмы. Наружный и передний контуры правой доли П. ровные, четкие.Нижний контур П. соответствует ее переднему краю — от тени позвоночника он направляется книзу и кнаружи; на нем можно заметить выемку в области ворот П. и ямку желчного пузыря. С наружным контуром правой доли П. нижний контур образует острый угол, который не превышает 60°. Левая доля П. у взрослых проецируется на тень позвоночника и поэтому видна гл. обр. в левой боковой проекции, в которой тень ее имеет форму треугольника, основанием обращенного к переднему скату диафрагмы, одной стороной — к передней брюшной стенке, а второй стороной — к передней стенке желудка. У детей левая доля П. относительно велика, и тень ее выдается влево от изображения позвоночника.
Изображение П. в плоскости, перпендикулярной к продольной оси тела, получают с помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная). На компьютерных томограммах тень П. однородна, но в ней вырисовываются узкие светлые полоски крупных вен и желчных протоков; четко отображаются желчный пузырь и окружающие его прослойки жировой ткани.
Гистология
Паренхима П. построена из клеток железистого эпителия, образующих печеночные балки и пластинки, из которых состоят дольки П. На поперечном разрезе печеночная долька имеет вид шестиугольника, от сторон которого к центру тянутся печеночные балки и синусоидные капилляры. В середине шестиугольника печеночной дольки находится центральная вена. Внутридольковые кровеносные капилляры на всем протяжении выстланы эндотелием с плоскими, тонкими, пористыми клетками, к которым прилегают звездчатые ретикулоэндоте-лиоциты. Печеночные клетки, окружающие синусоиды П., обладают большим количеством цитоплазматических микровыростов (микроворсин), увеличивающих их всасывающую и экскреторную поверхность. Клетки отстоят от поверхности эндотелия капилляров на нек-ром расстоянии, поэтому между ними образуется перисинусоидальное пространство — так наз. пространство Диссе. Пространство Диссе сообщается через поры с капиллярами и поэтому заполнено плазмой. Оно сообщается также с интерстициальным пространством Молля, откуда тканевая жидкость на периферии дольки может оттекать в междольковые корни лимф, системы.
Диаметр печеночных клеток составляет 18—40 мкм в зависимости от интенсивности обменных процессов и степени заполнения сосудистого русла кровью. Размеры печеночных клеток могут изменяться даже в течение суток. Их цитоплазма содержит большое число органелл, особенно митохондрий (см.). Имеется хорошо развитый гладкий и шероховатый Эндоплазматический ретикулум (см.). Пластинчатый комплекс (см. Гольджи комплекс) располагается между ядром клетки и плазмолеммой, обращенной к желчному капилляру, что объясняют его участием в регуляции желчеобразования. Хроматин в ядре распределен равномерно, кроме ДНК, в нем обнаруживают кислую и щелочную фосфатазу. Гепатоциты, располагающиеся по периферии дольки П., обладают хорошо развитым пластинчатым комплексом и менее крупными, округлыми митохондриями; они богаты гликогеном и ферментами углеводного обмена. В центральной зоне дольки П. гепатоциты более светлые, отличаются активностью белкового обмена, проявляют выраженную реакцию на щелочную фосфатазу. Помимо функциональных особенностей в печеночных клетках наблюдаются возрастные изменения. Так, процент двуядерных гепатоцитов с 1,5% у новорожденного достигает 8,3% у взрослых. В старческом возрасте в гепатоцитах откладывается пигмент липофусцин.
Печеночные пластинки разделены синусоидными капиллярами диаметром до 30 мкм и перисинусоидальны-ми пространствами Диссе. Стенка синусоидного капилляра построена из одного слоя эндотелиоцитов и не имеет базальной мембраны. Эндотелиоциты имеют уплощенную форму и многочисленные поры в цитоплазме. В цитоплазме эндотелиоцитов видны обильные мелкие митохондрии, рибосомы, хорошо представлен пластинчатый комплекс, а также много внутриклеточных включений, из которых одни постоянны, как, напр., вакуоли, другие появляются периодически при изменении функционального состояния клетки. Большое число вакуолей облегчает трансэндотелиальный перенос молекул. Эндотелиоциты наряду со звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами выполняют фагоцитарную функцию. В месте начала синусоида и при его впадении в центральную вену располагаются своеобразные запирательные устройства — прека-пиллярный и превенозный сфинктеры. Предполагают, что в их состав могут входить мышечные и гломусные клетки. Синусоидальные капилляры, которыми завершается портальная венозная система, встречаются с капиллярами артериального дерева П. в периферической и центральной зонах дольки П.
Операции
Оперативные вмешательства на П. относятся к наиболее сложным в абдоминальной хирургии. Они требуют от хирурга специальных знаний, навыков и опыта, а также наличия соответствующей аппаратуры и инструментария.
Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции на П. предусматривает восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций органа, возникших под влиянием длительно существующих очаговых заболеваний П., вызвавших нарушения метаболизма, особенно белкового и углеводного обмена. В ряде случаев нарушения функций П. протекают латентно, проявляются гипо-и диспротеинемией (за счет увеличения р- и ^-глобулиновых фракций), снижением антитоксической, поглотительной и экскреторной функций П., а также уменьшением содержания в крови витамина С. Предоперационная подготовка должна предусматривать с учетом индивидуальных особенностей больных создание режима покоя — уменьшение физ. нагрузки, эмоционального напряжения, назначение высококалорийной, легкоусвояемой пищи с преобладанием белков, углеводов, комплекса витаминов, проведение лекарственной терапии липотропными средствами (липокаин, метионин), назначение спазмолитических, антигистаминных средств, глюкокортикоидов для уменьшения воспалительного процесса и повышения дезинтоксикационной функции П. При экстренных операциях, выраженной интоксикации организма показана Дезинтоксикационная терапия (гемодез, р-ры глюкозы с инсулином и комплексом витаминов внутривенно), введение белковых препаратов, альбумина, электролитов, при явлениях гепатопатии — глутаминовой к-ты, при гипотонии — глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых средств.
При подготовке больных к операции необходимо проводить коррекцию белкового обмена, воздействовать на повышение функциональной активности П., нормализацию свертывающей системы крови (у больных с холестазом). С этой целью рекомендуют внутривенное капельное вливание плазмы, протеина, альбумина, реополиглюкина, гемодеза, внутримышечные инъекции АТФ, подкожное введение витаминов Вг и Вб, а также внутривенное введение аскорбиновой к-ты. Для покрытия энергетических затрат организма необходимо назначение высококалорийной (до 3000 ккал в сутки) углеводно-белковой диеты, а также внутривенные вливания 10% р-ра глюкозы (1000—1500 мл) с необходимым количеством инсулина. Больным с механической желтухой, учитывая нарушение синтеза витамина К и понижение свертывающих свойств крови, — введение викасола и хлорида кальция до достижения уровня протромбина не менее 70%. Для уменьшения мучительного кожного зуда назначают метил-тестостерон, пипольфен, димедрол. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 6—10 дней, особенно при наличии обтурационной желтухи. При изменениях со стороны других систем и органов (дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и др.) подготовку к операции проводят в соответствии с состоянием больных по общепринятым принципам. Для профилактики гнойных осложнений обычно до операции назначают антибиотики.
Больные с травматическими повреждениями П. в подавляющем большинстве случаев нуждаются в экстренной операции, поэтому возможности для их подготовки обычно крайне ограничены. В первую очередь проводят мероприятия по борьбе с шоком (см.) и кровопотерей (см.). Для переливания крови и кровезаменителей следует использовать вены верхней половины тела (верхних конечностей, подключичную), т. к. во время операции может возникнуть необходимость в пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки и нижней полой вены. При назначении обезболивающих средств рекомендуется избегать препаратов опия, вызывающих спазм сфинктеров общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы, что усиливает желчный стаз и истечение желчи через поврежденные протоки травмированных участков П. Целесообразна постоянная эвакуация застойного желудочного содержимого с помощью зонда, введенного через нос. Это облегчает дыхание и способствует выведению токсических продуктов, образующихся в связи с атонией желудка и гастроинтестинальным стазом. Постоянная катетеризация мочевого пузыря избавляет от рефлекторной задержки мочи, помогает в диагностике и определении эффективности лечения шока.
Особенности обезболивания. Риск анестезии при операциях на П. зависит от характера и степени исходных морфол, и функциональных нарушений, опасности развития гипоксии и гипотензии во время операции, а также в связи с гепатотоксичностью большинства средств для наркоза. До операции необходимо особое внимание уделить анамнестическим данным с целью выявления последствий перенесенных инф. болезней и отравлений, а также комплексному исследованию функционального состояния П.
Для премедикации используют седуксен, промедол, антигистахминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), атропин, фентанил, Дроперидол. Обычно избегают назначения производных фенотиазина, напр, аминазина, угнетающих функцию П.
Наибольшее распространение получил внутривенный вводный наркоз препаратами для нейролептаналгезии, 1 — 1,5% р-рами барбитуратов (при отсутствии выраженной гипопротеинемии). С успехом могут быть использованы стероидные препараты (виадрил), оксибутират натрия, а также смеси кислорода, закиси азота и циклопропана (по методу Шейна — Ашмана).
Для поддержания основного наркоза применяют средства, оказывающие минимальное токсическое влияние на П. при адекватной степени аналгезии, анестезии и оптимальной оксигенации организма. Положительные результаты получены при использовании нейролептаналгезии на фоне ингаляции закиси азота с кислородом, смеси закиси азота с циклопропаном и кислородом, смеси закиси азота и кислорода с небольшими дозами эфира. Противопоказаны хлороформ, фторотан, пентран и другие галоидсодержащие средства, обладающие гепатоток-сичностыо. При выборе мышечных релаксантов важно учитывать снижение активности псевдохолинэстеразы, особенно при наличии желтухи. Доза деполяризующих миоре-лаксантов должна быть уменьшена; при длительных операциях преимущественно используют антидеполяризующие Миорелаксанты.
Во время операций на П. большую опасность представляет развитие гипоксии, гипотензии и гиповолемии. В профилактике и лечении печеночной недостаточности ведущую роль играет поддержание адекватной искусственной вентиляции легких, своевременное устранение гиповолемии (Трансфузионная терапия) и гипотензии, коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, витаминного обмена, свертывающей и антисвертывающей систем крови.
Доступы при операциях на печени имеют особенно важное значение не только для проведения оперативного вмешательства, но и для благоприятного течения послеоперационного периода. Значительное обнажение органа проводится для того, чтобы избежать неожиданного кровотечения во время операции из легко ранимой П., а также быстро справиться с ним, если оно возникло. Широкий доступ позволяет произвести ревизию всех отделов II. и окружающих органов, что необходимо для установления распространенности поражения и оценки состояния здоровых участков органа, а также для решения вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства и для успешного проведения операции.
Рис. 14. Схема наиболее часто применяющихся доступов при операциях на печени: 1 — по Федорову, 2 — медиастинолапа-ротомия, 3 — по Кохеру (пунктирные линии), 4 — по Керу (сплошная линия), 5 — по Рио Бранко (пунктирные линии), 6 — по Де Васко (сплошная линия), 7 — по Куино (сплошная линия), 8 — по Петровскому (пунктирные линии).
Предложено ок. 50 различных доступов к П., однако широкое применение в хирургической практике нашли лишь немногие из них (рис. 14). Не все предложенные доступы обеспечивают быстрый подход к П., атравматичность и возможность выполнения радикальной операции. Все существующие доступы к П. могут быть подразделены на трансабдоминальные, трансторакальные, комбинированные (торакофренола-паротомия, стерномедиастино лапаротомия) и внеполостные (экстраплевральные и экстраперитонеальные). При очаговых поражениях органа и в неотложной хирургии П. при ее травматических повреждениях наиболее часто используют различные транс- и торакоабдоминальные доступы, внеполостные — применяют лишь при гнойных заболеваниях П. Выбор доступа зависит также и от локализации патол, процесса в П. Если очаг поражения располагается в правой ее половине, целесообразно вначале использовать только абдоминальную часть тораколапаротомного доступа и, лишь убедившись в возможности радикального вмешательства, произвести широкое вскрытие правой плевральной полости. В случаях, когда поражение ограничивается левой половиной П., следует начать операцию с верхней срединной лапаротомии (см.), которая при необходимости может быть легко трансформирована практически в любой абдоминальный или торакоабдоминальный доступ. После лапаротомии подход к верхним отделам П. может быть облегчен путем пересечения круглой и серповидной связок и подтягивания за них органа. Большая подвижность П. достигается пересечением правой и левой треугольных связок.
Ревизия П. и органов брюшной полости с целью выявления операбельности патол, процесса — важнейший момент оперативного вмешательства. Она включает установление окончательного диагноза, уточнение локализации и распространенности очагового процесса, выяснение заинтересованности портальных и кавальных ворот П., определение состояния непораженных отделов органа (наличие атрофии или компенсаторной гипертрофии), выявление отдаленных метастазов и заболеваний других органов брюшной полости. Совершенно очевидно, что для выполнения этих задач необходим достаточно широкий оперативный доступ.
При планировании менее обширных операций на П., напр, при эхинококкозе, необходим совершенно иной подход к оперативному доступу. Он должен лишь обеспечить вскрытие и опорожнение кисты; только при локализации эхинококка в верхней части П. приходится использовать тораколапаротомию. Еще более ограниченными являются доступы при вскрытии и дренировании абсцессов П. Для уменьшения риска инфицирования брюшной или плевральной полости в этих случаях обычно используют подход вне указанных полостей (см. Поддиафрагмальный абсцесс).
Оперативные вмешательства на П. крайне разнообразны по объему, технической сложности, назначению и риску для больного. Они разнообразны и по диапазону — от самых простых, напр, ушивания небольших колотых ран или гепатотомии (небольшое рассечение капсулы и паренхимы П.), до наиболее сложных — гемигепатэктомии (см.) или удаления большей части органа.
Операции на П. выполняют по различным поводам при ранениях и закрытых травматических повреждениях ее паренхимы (трещины, разрывы, размозжения), очаговых поражениях (паразитарных, опухолевых, кистоподобных, гнойных заболеваниях — абсцессы, гнойные кисты) и, наконец, при циррозах печени.
Показаниями к оперативному вмешательству при травмах являются внутреннее кровотечение и желчный перитонит, угрожающие жизни пострадавшего; при опухолях — опасность самого заболевания; при кистах — возможность развития осложнений (нагноение, разрывы). Операции в большинстве случаев производят в плановом порядке и только при травмах — по экстренным показаниям.
Характер операций на П., предпринимаемых в этих случаях, крайне разнообразен. При ранениях П. раны ушивают специально предложенными для этой цели швами. При локализации ран на диафрагмальной или нижнезадней поверхности органа, где ушивание их осуществить крайне трудно, производят гепатопексию или пластику лоскутом из диафрагмы по Петровскому. В случаях обширных повреждений П. (разрывы, размозжения) предпринимают тампонаду раны (марлевой салфеткой, сальником на ножке), экономные резекции органа (только нежизнеспособных тканей) или более обширные — типа краевых или сегментарных резекций печени .
При объемных поражениях П. также выполняют разнообразные оперативные вмешательства. При врожденных (непаразитарных) кистах П. чаще производят их экстирпацию или (при невозможности выделения) анастомозирование полости кисты с жел.-киш. трактом (цистогастро- или еюностомию с меж-кишечным анастомозом по Ру или Брауну). Эхинококковые кисты П. полностью удалить без вскрытия их просвета (идеальная эхинококкэктомия) удается редко, лишь при краевом или поверхностном расположении паразита. Следует учитывать, что эта операция, кроме того, небезопасна из-за возможности разрыва тонкостенной кисты и обсеменения брюшной полости дочерними пузырями. Чаще выполняют эхино-коккэктомию путем вскрытия и последующего удаления содержимого и оболочек паразита (см. Эхинококкоз); образующуюся в П. полость, ограниченную фиброзной капсулой, обрабатывают 3% р-ром формалина в глицерине и ушивают или дренируют. Фиброзную капсулу необходимо удалять лишь в случаях ее обызвествления из-за возможности образования незаживающих гнойных свищей. Способы ликвидации полости фиброзной капсулы различны: ушивание швами изнутри по типу капитонажа по Дельбе (см. Капитонаж), тампонирование остатками свободно лежащей фиброзной капсулы, сальником на ножке, склеивание ее стенок цианокрилатным клеем и др. Дренирование применяют при нагноении кисты. В редких случаях прибегают к паллиативной операции — эхинококктомии (вскрытие и дренирование паразитарной кисты без удаления всех ее элементов). К резекции П. в связи с эхинококкозом прибегают редко.
При доброкачественных и злокачественных опухолях П., в т. ч. и метастатических, а также при альвеококкозе производят радикальные и паллиативные вмешательства. К первым относятся анатомические резекции П. (гемигепатэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и атипичные резекции П. (краевые, клиновидные, поперечные); ко вторым — различные желчеотводящие операции (гепатостомия, гепатохо-лангиостомия — создание наружного желчного свища, холангиоеюносто-мия, холангиохолецистоеюностомия, холангиогастростомия, реканализация внутрипеченочных желчных протоков, чреспеченочная холангиоею-ностомия и др.). При альвеококкозе (см.), помимо радикальных вмешательств, производят и условно радикальные, когда удаляют большую часть ткани паразита, а оставляемый ее участок (обычно в зоне ворот П.) подвергают обработке про-тивопаразитарными препаратами или криовоздействию, при к-ром паразит погибает; к указанным паллиативным операциям прибавляются кавер-ностомия, каверноеюно-, кавернога-стростомия и резекция — кускование (удаление лишь части ткани паразита).
Гепатотомия — рассечение или разделение паренхимы П. — может выполняться острым или тупым путем, инструментами или пальцами хирурга (так наз. дигитоклазия). Чаще применяют комбинированную методику — капсулу П. рассекают скальпелем или электроножом, а ткань органа раздвигают корнцангом. Гепатотомию производят для обнажения поверхности абсцесса, кист, опухолей, расположенных в глубине П., а также выделения внутрипеченочных желчных протоков. Для остановки неизбежно возникающего при этом кровотечения из мелких сосудов паренхимы органа применяют тампоны, смоченные горячим физиол, р-ром, гемостатическую губку. При повреждении более крупных сосудов необходима их коагуляция или ушивание. При этом может образоваться глубокая «слепая» рана П. Гепатостомию проводят путем вшивания краев раны П. в края раны передней брюшной стенки либо с помощью резиновой или пластмассовой трубки, один конец которой находится в искусственно созданной полости в паренхиме органа, а другой — выведен наружу через отдельный разрез в передней брюшной стенке. Эта операция, предложенная для наружного отведения желчи при высокой непроходимости внепеченочных желчных протоков, применяется редко, т. к. не может обеспечить значительного оттока ее через пересеченные мелкие желчные протоки паренхимы органа, тем более что печеночные протоки долей не имеют между собой анастомозов.
Гепатохолангиостомия — наложение соустья между крупным внутрипеченочным желчным протоком и наружной средой — применяется для отведения желчи при непроходимости печеночных протоков в области ворот П. Операция сложная в техническом отношении. Для ее выполнения используют тонкие пластмассовые дренажи, к-рые вводят в печеночный проток через пункционную иглу или после проведения специальных металлических трубок-ин-тубаторов возрастающего диаметра; второй конец дренажа выводят на-ружу через пункционное отверстие или отдельный разрез в передней брюшной стенке. Эта операция более эффективна, чем гепатостомия. Она в большинстве случаев позволяет добиться полного разрешения обтурационной желтухи, однако должна применяться лишь у тяжелых больных с признаками печеночной недостаточности, когда невозможно создать внутреннее отведение желчи в жел.-киш. тракт.
Резекции П. в техническом отношении являются наиболее сложными операциями, к-рые сопряжены с большим риском в связи с профузными кровотечениями во время операции и тяжелыми осложнениями после нее. Смертность после этих вмешательств, по различным данным, в зависимости от характера и обширности поражения органа», вида резекции и других факторов составляет 8-66%.
С точки зрения техники выполнения операции различают два принципиально отличающихся друг от друга способа резекции: атипичные и анатомические. Первые выполняют после предварительного наложения гемостатических швов Кузнецова и Пенского, Оппеля или др. на участок П., подлежащий удалению. Вторые — предусматривают предварительную перевязку портальной триады или реже транспаренхиматозную перевязку сосудов и желчных протоков с последующим удалением пораженного участка П. по бессосудистым зонам в соответствии с сегментарным строением органа. С целью уменьшения операционной кровопотери при резекциях И. (особенно атипичных) применяется метод временного (на 10— 15 мин.) пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, который при прерывистой окклюзии и в сочетании с умеренной гипотермией П. позволяет продлить время пережатия сосудов до 20—25 мин.
Атипичные и анатомические резекции П. имеют одинаковые права гражданства, однако следует учитывать, что атипичные резекции возможны при удалении участков П., находящихся в зоне конечных ветвей сосудисто-секреторных структур органа. Они более просты, выполняются быстрее и с наимень-тп i г.м удалением здоровых тканей П. Отрицательной стороной их являются довольно частые послеоперационные кровотечения и билиарные осложнения, а также краевые некрозы паренхимы в зоне наложенных швов. По мнению большинства исследователей, данный метод целесообразно применять при относительно небольших резекциях в случаях краевого или периферического расположения очаговых поражений П., но с учетом топографии сосудистой системы органа.
Анатомические резекции более сложны и нередко сопровождаются большими потерями функционально полноценной печеночной ткани. Они показаны при локализации патол, процесса в пределах одного или нескольких сегментов П. без перехода на противоположную половину органа, при интактных сосудистосекреторных элементах в зоне портальных и кавальных ворот и наличии выраженной компенсаторной гипертрофии непораженных отделов П.
В более редких случаях резекцию П. сочетают с вмешательствами на других органах брюшной полости. Решение о производстве комбинированной операции должно приниматься индивидуально, с учетом распространенности патол, процесса, функционального состояния печени и квалификации хирурга. Оно не должно выходить за рамки разумного радикализма.
Стремление хирургов получить возможность оперировать на «сухой» П. явилось основанием для разработки метода полной ее сосудистой изоляции путем выключения из кровообращения как портальных, так и кавальных сосудов путем одновременного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки и нижней полой вены ниже и выше П., однако не более чем на 20 мин. Применение гипотермии П., по данным Г. М. Маслова (1971), увеличивает этот срок до 40 мин., а в сочетании с временно наложенным селезеночно-бедренным шунтом — до 80 мин. В целях предупреждения гемодинамических нарушений, неизбежно возникающих при окклюзиях нижней полой вены, разработано эндокавальное шунтирование. Оно имеет несомненное преимущество перед другими способами полного выключения П., поскольку сохраняет кровоток по нижней полой вене, что позволило применять его в клин, практике при травмах и очаговых поражениях, расположенных вблизи крупных сосудов или нижней полой вены. Применение силастикового катетера с раздувными баллончиками, вводимого в нижнюю полую вену выше и ниже впадения печеночных вен, упростило данную операцию, поскольку позволило избежать диафрагмо- и перикардиотомии. В условиях эксперимента разработан метод полного временного выключения сосудов П. с применением аппарата искусственного кровообращения. Однако для внедрения в клин, практику он нуждается в дальнейшем изучении.
В послеоперационном периоде основными задачами интенсивной терапии являются обеспечение необходимого энергетического баланса организма путем введения углеводов (300—500 г в сутки), коррекция белкового, водно-солевого, витаминного обмена, кислотно-щелочного равновесия, поддержание адекватного газообмена и гемодинамики. Своевременное применение средств интенсивной терапии предупреждает развитие печеночной недостаточности, гепаторенального синдрома. В течение первых 3 дней после операции на П. больные должны находиться в отделении реанимации. В случае травматического шока и кровопотери продолжаются мероприятия, начатые для борьбы с ними в операционной. Вторичные кровотечения иногда быстро распознаются по интенсивному поступлению крови по дренажам. Появление в них желчи свидетельствует о недостаточности швов П. или о соскальзывании лигатуры с желчного протока; при этом необходимо исключить возникновение перитонита. Геморрагические и билиарные осложнения можно ожидать у больных, перенесших резекцию П., в первые 5 суток после операции. В связи с метаболическими сдвигами, в первую очередь гипоальбуминемией, необходимо введение сывороточного альбумина (до 50 г в сутки в течение 2 нед.), фибриногена, гамма-глобулина. Гипогликемию корригируют введением необходимого количества глюкозы или декстрана. В случае гипопротромбинемтш обязательно введение витамина К, а также повторные гемотрансфузии свежей крови (лучше непосредственно от донора), плазмы, кровезаменителей. В целях профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 10—12 дней.
При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день после операции больному разрешают пить, на второй день после операции начинают кормление больных. Дренажи удаляют на 5—7-й день, а в случае необходимости они могут быть оставлены на более продолжительный срок. Тампоны после предварительного подтягивания удаляют на 8—10-й день, швы снимают в эти же сроки. При обширных операционных ранах после каждой перевязки живот плотно окутывают полотенцем, конец которого фиксируют, напр, пришивают, с целью профилактики эвентрации. Послеоперационные осложнения общего характера (пневмонии, нагноение операционной раны и др.) после резекций П. наблюдаются не чаще, чем после других обширных операций на органах брюшной полости. В случае развития специфических осложнений, связанных с повреждением П., послеоперационное ведение является индивидуальным.
А. Ф. Блюгер; В. Г. Акопян (пороки развития), Л. И. Аруин (пат. ан.), В. А. Валук (физ.), Р. И. Габуния (рад.), О. А. Долина (анест.), А. А. Клименков, А. Б. Итин (онк.), Э. 3. Крупникова (патол.), В. В. Куприянов (АГЭ), П. Г. Лекарь, В. А. Макарова (изменения нервной системы), О. Б. Милонов (хир. заболевания, повреждения, операции), Л. Д. Линденбратен (рент.), А. Я. Майоре (биохим.), И. Н. Новицкий (методы исследования, патология, физ.), А. И. Чалганов, А. А. Шалимов (воен.).
