Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
Дата ___________________ ______________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________________________ года рождения
(ФИО вакцинируемого или законного представителя)
Зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)
Номер телефона для связи: ____________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации.
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),
— я понимаю, что вакцинация — это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки ___________________________ «___» ____________ 2021 года
добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________________ «___» ____________ 2021 года
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Врач _____________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
Подпись пациента: _______________________
Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)
Врач ____________________________ ___________________
ФИО подпись
Договор оказания услуг по вакцинации работников
1. Предмет договора
1.1. Медицинская организация обязуется по заданию Заказчика оказать комплекс услуг по поведению профилактической вакцинации работников Заказчика, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги в порядке и сроки, установленные настоящим договором.
1.4. Исполнитель гарантирует соответствие вакцины установленным стандартам и нормам, а также по требованию Заказчика предоставляет соответствующие сертификаты и/или декларации о соответствии, удостоверения, иные сопроводительные документы на препарат.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Заказчику медицинские услуги надлежащего качества, в сроки и объеме согласно условиям настоящего договора.
2.1.2. Выделить медицинского(-их) работника(-ов), имеющего(-их) соответствующий сертификат, для проведения вакцинации сотрудников Заказчика.
2.1.3. Вести всю необходимую медицинскую документацию.
2.1.4. При выявлении у работников Заказчика противопоказаний к проведению вакцинации, отказать им в проведении соответствующих профилактических мероприятий.
В этом случае стоимость оказанных Исполнителем услуг должна быть соразмерно уменьшена.
2.1.5. Выдать всем сотрудникам Заказчика, прошедшим вакцинацию, справку с указанием названия вакцины, серии, номера, даты проведения прививки, названия лечебного учреждения, наличия/отсутствия отрицательных реакций.
2.1.6. Провести вакцинацию работников, не смогших пройти вакцинацию по уважительной причине (болезнь, командировка, иные причины) в день общей вакцинопрофилактики, в иную согласованную с Заказчиком дату.
2.2. Заказчик обязуется:
2.2.1. Произвести оплату оказанных услуг в установленные настоящим договором сроки.
2.2.2. Предоставить Исполнителю список работников, подлежащих вакцинации.
2.2.3. Обеспечить явку работников для получения медицинских услуг в назначенное время и место.
2.2.4. В случае проведения вакцинации на территории Заказчика предоставить помещение, отвечающее санитарно-гигиеническим требованиям и оснащенное необходимым оборудованием.
2.3. Заказчик вправе отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.
Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по настоящему договору при условии полного возмещения Заказчику убытков.
3. Стоимость услуг и порядок расчетов
3.2. В стоимость услуг входят: консультация врача, введение инъекции, стоимость вакцины и расходных материалов, транспортные и иные расходы Исполнителя.
4. Ответственность сторон
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим гражданским законодательством.
4.4. Исполнитель не несет ответственности за нарушение сроков вакцинации работников Заказчика в случае необеспечения Заказчиком явки работников в сроки установленные п. 1.2 настоящего договора.
4.5. Выплата Сторонами штрафных санкций, установленных настоящим договором, не освобождает их от выполнения принятых на себя обязательств.
5. Заключительные положения
5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного выполнения Сторонами своих обязательств по настоящему договору.
5.2. Все изменения или дополнения к настоящему договору действительны, если они подписаны уполномоченными лицами обеих Сторон.
5.3. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, подлежит применению гражданское законодательство Российской Федерации.
5.4. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, — по одному для каждой из Сторон.
6. Реквизиты и подписи сторон
